Engineering Insurance

إستمارة طلب تأمين هندسي

Application Insurance Engineering

إسم طالب التأمين *Name of insured

تاريخ بداية التأمين *Insurance Period : From

تاريخ انتهاء التأمين *Insurance Period : To

رقم الهاتف *Telephone no

العنوان *Address

عنوان محل التأمين *Location of Proposed Insurance

اسم المؤسسة المتعلقة بها البوليصة *Name of the institution to which the policy relates

تفاصيل العقد

Contract details

أ. اسم المسؤول الاساسي *a. Name of the principal

عنوان المسؤول الاساسي *Principal admin address

ب. عنوان العقد *b. Title of the contract

(اذاكان المشروع يتضمن عدة أقسام، الرجاء تحديد القسم/الأقسام المطلوب تأمينها)(If the project includes several sections, please specify the section(s) to be insured)

ت. موقع الورشة (المدينة، المنطقة، رقم العقار) *c. Site location (city, region, property number)

ث. اسم المتعاقد *d. Contractor’s name

عنوان المتعاقد *Contractor’s address

ج. اسم المقاول/المقاولون الفرعيون *e. Name of the contractor(s)/sub Contractors

عنوان المقاول/المقاولون الفرعيون *Address of Contractor/Subcontractors

ج. اسم المهندس الاستشاري *f. Name of the consulting engineer

عنوان المهندس الاستشاري *Address of the consulting engineer

ج. وصف عقد العملg. Job contract description

1- الأبعاد (طول، عرض، عمق، اتساع، عدد الطوابق) *1. Dimensions (length, width, depth, breadth, number of floors)0 / 500

٢. الأساس (الطريقة، مستوى العمق، عمق الحفر) *2. Foundation (method, depth level, excavation depth)0 / 500

٣. طريقة المعمار *3. Construction method0 / 500

٤. أدوات المعمار *4. Construction tools0 / 500

هـ. هل المتعاقد لديه خبرة في هذا النوع من العمل أو طريقة المعمار؟ *h. Does the contractor have a previous experience in this type of works?نعم | Yesلا | No

(إذا كان الجواب نعم، ما هو عدد السنين؟) *(If yes, how many years?)

ط. الرجاء تدوين فترة التغطية المطلوبة للعقد كما يلي:i. Please provide us with the needed period of the contract as follows:

١. بدء العمل (يوم/شهر/سنة) *Starting work (day/month/year)

٢. فترة المعمار (……شهر)Lifespan (……month)

٣. تاريخ الانتهاء (يوم/شهر/سنة)Expiry date (day/month/year)

٤. فترة الصيانة (…..شهر)Maintenance period (…..month)

ر. الرجاء تدوين التفاصيل عن الأعمال التي هي بمتناول المقاولون الفرعيون *j. Please provide us with the job details that are assigned to the subcontractors

ز. الرجاء تدوين التفاصيل عن الأخطار الخاصة المطلوب تغطيتها كما يلي:k. Please write down the details of the special risks to be covered as follows:

١. حريق، انفجار *Fire, explosion0 / 500

٢. فيضان، طوفان *Flood, deluge0 / 500

٣. انهيار التربة، عاصفة الاعصار الحلزوني *Landslide, storm, cyclone0 / 500

٤. النسف بالمتفجرات *Explosive blasting0 / 500

٥. أخطار أخرى *Other risks0 / 500

٦. بركان، تسونامي *Volcano, Tsunami0 / 500

هل سبق وحصلت هزات أرضية في هذه المنطقة؟ *Have there ever been earthquakes in this region?نعم | Yesلا | No

(اذا كان الجواب نعم، الرجاء ذكر قوتها (مقياس مركالي))(If yes, please state its magnitude (Mercali scale))

هل تصميم الهيكل المطلوب تأمينه يستند على الأنظمة المختصة بالهياكل المقاومة للزلزال؟ *Does the structure designed on an appropriate systems for earthquake‑resistant structures?نعم | Yesلا | No

هل التصميم المعياري أعلى من المحدد في الأنظمة ذات الصلة؟ *Is the structure design a higher standard of engineering design?نعم | Yesلا | No

س- الرجاء اعطاء موجز عن شروط الأساس:I. Please give a summary of the foundation sets:

صخر *Rock

حصى *Grit

رمل *Sand

طين *Mud

أرض مرصوصة *Compacted land

ش- هل توجد أخطاء جيولوجية في المنطقة؟ *Are there geological faults in the region?نعم | Yesلا | No

ص- منسوب المياه الجوفية *m. Ground water level

ض- البحر الأقرب، النهر، البحيرة، الخ…n. The nearest sea, river, lake, etc.

الاسم *The name

المسافة من الموقع *Distance from the site

أدنى مستوى للمياه (م) *Minimum water level (m)

مستوى المياه المتوسط (م) *Average water level (m)

أعلى مستوى للمياه (م) *Highest water level (m)

ط- موسم المطرRainy season

المدة من (شهر)Duration from: (month)

المدة الى (شهر)Duration to: (month)

كمية الامطار القصوى (في الساعة)Maximum amount of rainfall (per hour)

كمية الامطار القصوى (في النهار)Maximum amount of rainfall (daytime)

كمية الامطار القصوى (في الشهر)Maximum amount of rainfall (per month)

ظ- خطر العاصفة *p. Storm Dangerousمنخفض | Lowمتوسط | middleعالي | High

ع- هل يشمل التأمين المصاريف الإضافية للأعمال الإضافية، الأعمال الليلية، والعمل خلال العطل؟ *q. Does the insurance include additional expenses for additional works, night works, and works during weekends/holidays?نعم | Yesلا | No

(اذا كان الجواب نعم، الرجاء تدوين حدود التعويض.)(If yes, please write down the compensation limits.)

غ- (هل يشمل التأمين المسؤولية تجاه الغير؟ هل عقد المقاول يتضمن بوليصة تأمين مسؤولية تجاه الغير منفصلة؟ *r. Does insurance include liability towards others? Does the contractor hold a separate third-party liability insurance policy?نعم | Yesلا | No

(اذا كان الجواب نعم، الرجاء تدوين حدود التعويض.)(If yes, please write down the compensation limits.)

ف- الرجاء إعطاء تفاصيل عن الأبنية الموجودة أو الأملاك المحيطة التي يمكنها التأثر بأعمال العقد (حفر، دعم، ردم، اهتزاز، تخفيض المياه الجوفية، إلخ….) *s. Please give details of the existing buildings or surrounding properties that may be affected by the contract works (Drilling, supporting, backfilling, shaking, lowering ground water, etc….)0 / 500

ق- هل الأبنية الموجودة و/أو الهياكل، في ورشة البناء أو الملاصقة له، المملوكة أو تحت رعاية، وصاية أو رقابة المتعاقد (المتعاقدون) أو المسؤول الأساسي، مطلوب تأمينها ضد الخسارة أو الضرر الناتج عن أو المتعلق بأعمال العقد؟ *t. Are the existing buildings and/or structures, in or adjacent to a building workshop, owned or under the care, custodianship or control of the contractor(s) or the principal responsible, required to be insured against loss or damage arising out of or related to contract work?نعم | Yesلا | No

اذا كان الجواب نعم، الرجاء تدوين حدود التغطية اذا كان الجواب نعم، الرجاء اعطاء وصف دقيق لهذه الابنية/الهياكل *If the answer is yes, please mention the coverage limits If the answer is yes, please giving an accurate description of these buildings/structures0 / 500

المبلغ المطلوب تأمينه لInsurance amount for

عقد العمل (الاعمال الدائمة والمؤقتة، بما فيها جميع المواد) *Work contract (stock), including all articles.

قيمة العقد *Contract Value

المواد والنقاط المزودة من قبل المسؤول الاساسي *Materials and points provided by the principal

مكنات البناء والتجهيزات *Construction machinery and equipment

مكنات البناء (الرجاء تدوين لائحة تبرز القيمة الجديدة البديلة للمكنات) *Building machines (please make a list showing the new alternative value of the machines)0 / 500

ازالة الانقاض (الى حد المبلغ المذكور فقط) *Removal of debris (up to the mentioned amount only)

الاملاك المحيطة *Surrounding property

مبلغ المطلوب تأمينه لمسؤولية الطرف الثالثInsurance amount for third part liability

الاضرار الجسدية – بالشخص الواحد *Bodily Injury – any one person

الاضرار الجسدية – المجموع *Bodily injury – total

الاضرار المادية *Property damage

ان أي شخص لديه المعرفة والنية لخداع أي شركة تأمين، أو إذا أقدم شخص طلب تأمين يحتوي على أية معلومات خاطئة، أو أخفى بهدف الإضطلاع معلومات تتعلق بحقيقة المواد، فهو يرتكب عمل تأميني احتيالي أي جريمة ويخالف ويحق للشركة الغاء التأمين والتعويضات المرتبطة عنه

Any person who, knowingly and with intent to defraud any insurance company, or submit a proposal form with a false declaration or hidden information related to the material facts may lead to a fraudulent insurance act, the company has the right to cancel the policy and reject any related claims

نعلن و نصرح ونؤكد أن البيانات والإجابات المذكورة أعلاه صحيحة، كما أننا لم نخفي أي معلومات متعلقة بالتأمين في هذه الاستمارة، وهي جزء لا يتجزأ من أساس العقد المبرم بين الطرفين. *We declare and confirm to our knowledge that all the above information are genuine, without hiding any information may be related to the insurance request in this application, and will be considered as an integral part of the contract between both parties.نعم | Yes

ملاحظة: لا تسري وثيقة التأمين والتغطية، هل عندما يتم قبول هذا الطلب من قبل المؤمن ودفع القسط

Note: Policy and coverage will be in force once getting the approval from the insured along with the confirmation on the premium settlement.

احفظ وأكمل لاحقًا

Engineering Insurance and Project Protection

Insurance Programs Offered by Zain Insurance Company Include: