الشروط العامة لوثيقة التأمين الصحي

الاستثناءات العامة:

من المفهوم والمتفق عليه أن جميع الحالات والأسباب والخدمات الطبية والأصابات والأمراض والأعاقة التالية (بما في ذلك العلاجات والأدوية) مستثناة بموجب بوليصة التأمين هذه:

1.  لا تغطي هذه الوثيقة أي مطالبات الناشئة بشكل مباشر او غير مباشر تتعلق بوباء او مرض عالمي معلن رسمياً لتغطية منافع الحياة او التامين الصحي
   ا. مرض الفيروس التاجي (COVID-19).،
   ب. الفيروس التاجي الحاد المتلازمة التنفسية الحادة 2 (CoV – 2- سارس).،
   ج. أي طفرة أو اختلاف في السارس CoV-2.،
2. انحراف الحاجز الأنفي .الجيوب الأنفية
3. ارتكاب عمل غير قانوني أو الشروع في ارتكابه ، وجميع القضايا الناتجة عن الحرب أو الغزو الأعمال العدائية أو العمليات الشبيهة بالحرب أو الحرب الأهلية أو التمرد أو الثورة أو الأحكام العرفية أو الأعمال الإرهابية او في حالات غرض حالات الطوارئ.
4. جميع القضايا المتعلقة بالأنشطة الخطرة مثل : سباقات السيارات ، وتسلق الجبال التي تتطلب استخدام الحبال ، وقيادة الدراجات النارية والأنشطة المماثلة.
5. علاج أي خسارة أو مصروفات مهما كانت طبيعتها تنشأ بشكل مباشر أو غير مباشر عن ، أو يساهم في أو ناتج عن ، ناتج عن ، أو فيما يتعلق بالتعرض الذاتي غير الضروري للخطر أو الأذى الجسدي ، إلا في محاولة لإنقاذ حياة الإنسان بسبب شروعة
6. أي خدمات أو مزايا مقدمة أو متاحة بموجب أي قانون تعويض العمال أو قانون الأمراض المهنية أو قانون مشابة يتعلق بظروف العمل في أي بلد .، العلاج والخدمات والمزايا والإمدادات والأدوية و/ أو خدمات الإخلاء الطبي في حالات الطوارئ التي تدفعها شركة تأمين أخرى أو مؤسسة خيرية أو حكومة.
7. . الانتحار ومحاولات الانتحار، وإيذاء النفس الطوعي ، سواء كان عاقلاً أو مجنوناً ،و / أو الأمراض الناتجة أو الناشئة عن أو التي تحدث أثناء ارتكاب أو ارتكاب انتهاك للقانون من قبل الشخص المؤمن له (الطرف الثاني) .، أو خدمات الإخلاء الطبي في حالات الطوارئ لنفسه
8. . جميع الخدمات والإمدادات وخدمات الإخلاء الطبي في حالات الطوارئ و / أو العلاجات ، تحت إشراف السلطات العامة ، فيما يتعلق بالأوبئة.
9. هرمونات النمو ، مالم تكن ضرورة طبية وموافقة مسبقة من قبلنا.
10. في إطار استحقاقات الصحة العقلية للمرضى الداخليين والخارجيين إذا كانت مغطاة لا يتم تغطية الخدمات التالية :
     أ. اختبار القدرات والاختبارات التعليمية والخدمات .،
    ب. خدمات للحالات التي لم يحددها المؤمن على أنها أمراض عاطفية أو شخصية .
    ج. خدمات الطب النفسي التي تمتد إلى ما بعد الفترة اللازمة لتقييم وتشخيص القصور العقلي أو التخلف العقلي
    د. خدمات الاضطرابات النفسية أو الأمراض التي لا تقبل التعديل الإيجابي.
    ه. الإرشاد الزواجي والأسري.
11. تسديد تكاليف النسخ وأي نفقات أخرى غير طبية غير مغطاة .، الاستشارات الطبية نيابة عن شخص آخر أو الاستشارات الهاتفية أو المواعيد الفائتة .، أي خدمات لا يطلبها الطبيب أو ليست ضرورية للرعاية الطبية.
12. الخدمات الطبية التي لا تلبي المعايير المعترف بها مهنيا أو التي يقررها المؤمن علي أنها غير ضرورية للعلاج المناسب.
    العلاج ، الخدمات، الفوائد الإمدادات ، الأدوية و / أو خدمات الإخلاء الطبي في حالات الطوارئ غير الضرورية طبياً ، أو غير الموصى بها أو المعتمدة من قبل الطبيب أو التي لم يتم تقديمها في نطاق ترخيص الطبيب.
13. الرسوم الزائدة عن الرسوم المعتادة والعرفية لأي إجراء مغطى
14. مواد الراحة والملاءمة الشخصية ، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر : التلفزيون ، والغرف والأجنحة الخاصة ، وخدمات التدبير المنزلي ، ووجبات الضيوف وأماكن الإقامة ، ورسوم الهاتف ، ولوازم المنزل ، ونفقات السفر ، وخدمات الإسعاف ، وممرضة تم توظيفها أثناء العلاج في المستشفى للعناية الشخصية ، وجميع الخدمات والإمدادات الأخرى غير الضرورية طبياً ، بخلاف تلك التي توفرها الزايا بموجب هذه السياسة.
15. المطالبات وتكاليف العلاج الطبي التي تحدث بعد تاريخ انتهاء صلاحية الوثيقة ، الناتجة عن الحوادث أو الأمراض أو رعاية الأمومة خلال فترة سنة الوثيقة ، ما لم يتم تجديد الوثيقة ، بما في ذلك أي جزء من الوصفة الطبية المغطاة لاستخدمها بعد 90 يوماً بعد تاريخ انتهاء الصلاحية.
16. الفحوصات الصحية ، وتحليل الإجهاد التأكسدي ، وتحليل العناصر الغذائية والسمية ، وتحليل مناعة الأمعاء ، والتطعيمات ، والزيارات ، والاختبارات اللازمة للأغراض الإدارية ( على سبيل المثال لا الحصر تحديد إمكانية التأمين أو التوظيف أو المدرسة أو الرياضة – الفحوصات الجسدية ذات الصلة) ، بخلاف ما هو منصوص عليه في ميزة رعاية الطفل السليم أو ميزة  العافية الاختيارية .، مصاريف السفر الفنادق المتعلقة بالرعاية الطبية أو العناية بالأسنان ، ما لم يتم النص عليها بموجب ميزة محددة في هذه السياسة.
17. جميع أنواع الفيتامينات والمكملات الغذائية
18. الأدوية أو المستلزمات التي لا تحتاج إلى وصفة طبية والتي لا تتطلبها وصفة ، وأدوية الإقلاع عن التدخين ، ومثبطات الشهية ، وأدوية تجديد الشعر ، والأدوية المضاد للشيخوخة ، ومستحضرات التجميل ومساعدات التجميل ، والفيتامينات الضخمة ، والفيتامينات (بخلاف ما قبل الولادة الموصوفة تحت مزايا متعلقة بالأمومة).، الطب الصيني التقليدي لتحسين الصحة العامة . معجون عشبي صيني التبخير العشبي والجص اللاصق للعلاج بالابر.، أي رسوم معالجة عشب تتعلق بصنع البودرة ، والحبوب ، والكبسولة ، والمعجون ، والمصطكي ، وغير ذلك من عمليات التحضير.
19. إذا تلقى الشخص المؤمن عليه علاجاً  اشعاعياً للنطق دون توصية طبيب ، باستثناء حالات الطوارئ وعندما يكون الأطباء على دراية كاملة باحتياجات الشخص المؤمن عليه لهذا العلاج
20. النظارات والعدسات اللاصقة ، وما عدا ضمن مزايا الرؤية الاختيارية
21. ما لم يتم شراء مزايا طب الأسنان الاختيارية ، تقتصر تغطية الأسنان على الإصابات العرضية للأسنان السليمة والطبيعية التي يتم تغطيتها بموجب هذه السياسة
22. لا تشمل الإصابات العرضية الأضرار التي لحقت بالأسنان اثناء مضغ الطعام أو الأجسام الغريبة..
23. الراحة العلاجية أو الرعاية المؤقتة أو رعاية الحضانة أو الرعاية المنزلية ، سواء كان ذلك موصوفاً من قبل الطبيب أم لا .، الرعاية في دار رعاية المسنين أو دار رعاية المسنين .، علاج الوسط للراحة و/ أو الملاحظة .، الخدمات أو العلاج  في أي مرفق رعاية طويلة الأجل أو منتجع صحي أو عيادة مائية أو مؤسسة إعادة تأهيل أو مصحة أو منزل لكبار السن ليس مستشفى على النحو المحدد في هذه السياسة ؛ تكاليف المستشفى إذا أصبحت المستشفى  بشكل فعال ، أو يمكن التعامل معها على أنها منزل الشخص المؤمن عليه أو مسكنة الدائم ؛ تكاليف المستشفى حيث يتم ترتيب الدخول إلى المستشفى كلياً أو جزئياً لأسباب منزلية.
24. تعليمات لاستخدام المعدات الطبية المعمرة والعناية بها؛ تخصيص أي مركبة أو مرفق حمام أو منشأة سكنية ؛ تكاليف جميع الأجهزة الطبية المتاحة دون وصفة طبية ؛ الكراسي المتحركة أو السرير المتحرك ؛ مساعدات للسمع ؛ قوقعة صناعية عناصر الراحة مثل أذرع الهاتف وطاولات السرير ؛ العناصر المستخدمة لتتغير جودة الهواء أو درجة الحرارة مثل مكيفات الهواء وأجهزة الترطيب ومزيلات الرطوبة وأجهزة تنقية الهواء (منظفات الهواء) ؛ الإمدادات التي يمكن التخلص منها ؛ دراجات التمرين ، مصابيح الشمس أو الحرارة ، وسادات التدفئة ، والمرخاص الشطف ، ومقاعد البانيو ، وحمامات الساونا ، والمصاعد ، وحمامات الداومة ، ومعدات التمرين ، وبنود مماثلة . الأطراف الاصطناعية والأجهزة التصحيحية غير المطلوبة طبياً اثناء الجراحة أو الأجهزة المماثلة ، باستثناء الأطراف الاصطناعية  أو المعدات الطبية المعمرة المستخدمة كجزء لا يتجزأ من العلاج الموصوف من قبل الطبيب . صانع بيك
25. الجراحة والإجراءات الاختيارية و / أو العلاج و / أو الجراحة ، التي ليست ضرورية من الناحية الطبية ، كما حددها ممارس طبي مؤهل ومرخص ؛ العلاج الذي يتم توفره لغرض وحيد هو تحسين جودة حالة موجودة (بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر العلاج التقليدي الصيني لتحسين الصحة العامة) ولا يتوافق مع تعريف العلاج الضروري طبياً.
26. أحذية تقويم العظام أو غيرها من الأجهزة الداعمة للقدم ، مثل ، على سبيل المثال لا الحصر ، دعامات المقوس وأجهزة تقويم العظام أو أي خدمات وإمدادت وقائية أخرى ؛ أي أجهزة ناتجة عن تشخيص القدم الضعيفة أو المتوترة أو غير المستقرة أو المسطحة أو الأقواس الساقطة ؛ أو أي tarsalgaia  ، مشط القدم ؛ أو آفات محددة في القدمين ، مثل مسامير اللحم والكالو وفرط التقرن ،باستثناء العمليات التي تنطوي على تعرض العظام أو الأوتار أو الأربطة
27. معالجة الأقدام الروتينية أو غيرها من علاجات القدم غير الناتجة عن مرض أو إصابة.
28. خدمات أو لوازم العلاج التجميلي والتجميل سواء لأغراض نفسية أم لا ، بما في ذلك علاج الأسنان.
29. جراحة الأسنان واللثة الاختيارية غير المتعلقة بالحوادث (تستبعد الجسور سواء كانت متعلقة بعمليات جراحية عرضية أو غير عرضية)
30. علاج أو إزالة الآفات الجلدية الحميدة ( بما في ذلك ، على سبيل المثال لا الحصر ، الكلف ، اللوكودرما ، الصبغ) لا يظهر دليل على نشاط خلوي مشبوه مثل ، على سبيل المثال لا الحصر ، التغيرات الحديثة في الحجم أو الشكل أو اللون ؛ علاج أو جراحة البهاق أو الدوالي السطحية غير الضرورية طبياً أو الأوردة العنكبوتية أو الندوب غير الجدرة أو إزالة الوشم أو غيرها من تلون الجلد.
31. حب الشباب ، التصبغات ، الصدفية والمنتجات الطبيعية.
32. علاج تساقط الشعر بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر : تصفيف الشعر للثعلبة الذكرية أو أي ثعلبة. الإزالة المؤقتة أو الدائمة للشعر بالليزر أو التحليل الكهربائي أو الشمع أو أي وسيلة أخرى ؛ عمليات زرع الشعر لتصحيح تساقط الشعر الدائم الناجم بشكل واضح عن المرض أو الإصابة ، أو الصلع الذكوري النمطي ، أو الترقق المرتبط بالعمر لدى النساء.
33. رسوم تصغير الثدي أو تكبيره وأي مضاعفات ناجمة عن مثل هذه الإجراءات
34. غسيل الكلى ، الايدز ، جميع حالات الشيخوخة ، الزهايمر،
35. علاجات الإقلاع عن التدخين سواء أوصى بها الطبيب أم لا.
36. الشره المرضي ، جراحات ربط المعدة ، السمنة المرضية ، فقدان الشهية العصبي ، الاضطرابات النفسية ، إنقاص الوزن وتكلفة أي وكل علاجات لبرامج إنقاص الوزن أو إنقاصه. الأنظمة الغذائية الطبية السريعة وبرامج إنقاص الوزن والاستشارات الغذائية التثقيفية المتعلقة بجهود إنقاص الوزن ؛ خدمات الرعاية الصحية والنفقات المرتبطة بها المتعلقة أو المرتبطة بعلاج السمنة المرضية أو غير المرضية ، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر : مجازة المعدة ، بالونات المعدة ، تدبيس المعدة ، المجازة اللفائفية الصائمية وأي إجراءات أو مضاعفات أخرى ناجمة عن ذلك.
37. عمليات زرع الأعضاء والإجراءات ذات الصلة باستثناء ما هو محدد في قسم خدمات الزراعة من هذه السياسة ؛ يتم استبعاد جميع نفقات المتبرع ، والبحث عن المتبرعين ، ورسوم تخزين الأنسجة المزروعة ؛ لا تغطي السياسة جميع نفقات أي حفظ بالتبريد وزرع أو إعادة زرع الخلايا الحية ، أو فيما يتعلق بالعقم أو علاجات الإنجاب ؛ ستتم تغطية عمليات زرع الأعضاء أو الدم أو الخلايا الضرورية طبياً على أساس كل حالة على حدة عندما يتم الحصول على إذن مسبق من قبلنا.
38. أي خدمات واختبارات و / أو علاجات و / أو إجراءات متعلقة بالعقم / العقم ، بما في ذلك ، على سبيل المثال لا الحصر : أدوية الخصوبة / العقم ، والتلقيح الاصطناعي ، والتخصيب في المختبر ، ونقل الأمشاج داخل فالوب (GIFT) ،- نقل الفلوب (ZIFT) ، الأم البديلة وجميع الإجراءات والخدمات الأخرى المتعلقة بالخصوبة والعقم ؛ كما يتم استبعاد أي مضاعفات لهذا الحمل ؛ يخضع الأطفال المولودون بسبب هذه الإجراءات
39. العلاج للاكتتاب الكامل دون تسجيل تلقائي
40. تحديد النسل للذكور والإثاث . قطع القناة الدافقة والتعقيم أو أي نفقات لعكسها ؛ التغييرات الجنسية أو الزرع . علاج التحول الجنسي أو الاختلالات الجنسية أو أوجة القصور ؛ أمراض جنسية فصول إعداد الأمومة / الولادة ؛ أقسام قيصرية اختيارية ؛ “الفياجرا” أو غيرها من العقاقير المنشطة الجنسية ومكافئاتها العامة ، الختان ؛ العزلات.
41. الحمل والظروف المتعلقة بالطفل المعال.
42. الاستشارة الوراثية أو الفحص أو الاختيار أو العلاج.
43. جميع الحالات الناتجة عن إدمان الكحول أو تعاطي المخدرات أو المواد المهلوسة.
44. جميع الحالات الناتجة عن التلوث النووي ، أي التعرض للإشعاع المؤين أو التلوث الإشعاعي أو العمليات النووية أو المواد العسكرية أو النفايات النووية من أي نوع
45. العلاج والخدمات والمزايا والإمدادات والأدوية التي يعتبرها المؤمن تجريبية أو تحقيقية.
46. الجراحة التجميلية الاختيارية غير المتعلقة بالحوادث والعلاج التجميلي وما يتصل بها أو الأدوية
47. جميع الحالات المحالة للمستشفى من قبل طبيب غير مرخص
48. الجراحة الاختيارية غير المصاحبة للحوادث لتصحيح أخطاء الانكسار وحدة حاسة السمع وجميع ملحقات السمع والبصر.
49. الأمراض النفسية والعقلية والصرع والأمراض الخلقية الوراثية والحول والمهدئات وأدوية الأعصاب .
50. جميع الفحوصات الطبية التي لا تتعلق بأعراض أو مرض معين (فحص عام) ، إجراءات وقائية.
51. الضمادات والدعامات مستبعدة إذا لم تكن لها علاقة بمرض أو إصابة.
52. أكثر من وحدة من الأدوية عدا المضادات الحيوية والطفيليات والفطريات.
53. الأطفال حديثي الولادة ما لم يرد ذكرهم في جدول المزايا والإعانات الإضافية
54. اضطراب النوم يدرس الإجراءات والعمليات الجراحية المتعلقة به.